Il/la sottoscritta/a consapevole delle responsabilità penali derivanti da false dichiarazioni ai sensi dell'art. 47 DPR 445/2000 rilascia le seguenti dichiarazioni sostitutive per segnalare la ricerca di una assistente in famiglia.
Cognome*
Nome*
Codice fiscale*
Nazionalità*
Numero di telefono*
e-mail*
Comune di residenza*
Via*
n*
persona autosufficiente persona parzialmente autosufficiente persona NON autosufficiente
Invalidità civile
SI NO
Indennità di accompagnamento
Patologie prevalenti
Badante per persona autosufficiente
Badante per persona NON autosufficiente
Full time 40 ore settimanali non convivente
Full time 54 ore settimanali convivente
Part time mattino
Part time pomeriggio
Part time misto
Copertura riposi
assistenza notturna
Luogo di lavoro
Si richiede il possesso della patente tipo B*
Vive solo
I familiari sono attivi nell’assistenza
SI Per quanti giorni NO
Servizi pubblici attivi (SAD, pasti, trasporti, altro)
Situazione cognitiva
nessuno deterioramento parziale deterioramento grave deterioramento
Mobilità
autonomo parzialmente autonomo totalmente dipendente
Situazione funzionale*
Altro da segnalare
Come è venuto a conoscenza dello Sportello?
servizi ulss
dimissioni protette
Comune
Sportelli informativi
social-internet-simili
Con la segnalazione il/la sottoscritto/a , dichiara:
*di aderire al progetto SPORTELLO ASSISTENTIN FAMIGLIA "info"
*dare il consenso per la comunicazione dei miei dati a terzi che svolgono attività funzionalmente collegate all'esecuzione del progetto.
*accettare i termini per il trattamento dei dati forniti secondo il d.lgs 196/2003 e reg. UE 2016/679 (GDPR)
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